CAMPOS MARCADOS EM
AZUL:
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.
Pessoa Fisíca
Pessoa Jurídica
Principal Condutor
Sexo:
masculino
feminino Data de Nascimento:
/
/
Veículo Utilizado para:
Locomoção ida / retorno trabalho e lazer
Atividade Profissional
Lazer exclusivamente
Há ou poderá haver outros condutores eventuais que não residam com o
segurado ou possuam idade inferior a 28 anos ?
Sim
Não
Estado Civil
Casado
Viúvo
Solteiro
Outros
Possui filhos com idade entre 18 a 28 anos que residam com o segurado ?
Sim
Não
Há quanto tempo possui habilitação para dirigir ?
O veículo pernoita em garagem ou estacionamento ?
Sim
Não
O veículo e guardado em garagem/estacionamento quando utilizado para
ida-retorno do trabalho ?
Sim
Não
Ambos
Reside e trabalha no mesmo município ?
Sim
Não
Não utiliza para trabalho
Teve veículo(s) roubado(s) furtado(s) nos últimos 03 anos ?
1 veículo
Mas de 1 veículo
Não
Veículo
Modelo
Ano
DDD Telefone
DDD Fax
E-mail